Seguro que has oído hablar del famoso DSMV. Será una de las primeras palabras extrañas que escucharás al entrar al grado, una vez des el primer paso hacia esta apasionante carrera. Intuirás, probablemente, que es una especie de guía o un libro en el que aparecen todos los trastornos mentales posibles, organizados de alguna manera. Algo así como un Atlas de las enfermedades mentales. No vas mal. Pero ¿cómo se organizan? ¿Cuáles son las Novedades del DSM V? ¿Es correcto el umbral de diagnóstico que promueve? Quédate y lo sabrás.
¿Cómo se clasifican los Trastornos mentales en el DSM?
Lo primero que debes saber para entender cómo se organiza el manual es que obedece a criterios estadísticos en la población general y que es una clasificación multiaxial (multieje). Que se base en criterios estadísticos quiere decir que la normalidad se mide también en criterios estadísticos. Esto podría llevarnos a pensar en la siguiente pregunta ¿lo que, en un momento dado, fue el síntoma de un Trastorno Mental, en la actualidad puede haberse normalizado? Esto es, sin duda, un melón que no abriré ahora.
Actualmente, existen los siguientes grandes grupos o tipos de Trastorno Mental:
- Trastornos del neurodesarrollo.
- Espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
- Trastorno bipolar y trastornos relacionados.
- Trastornos depresivos.
- Trastornos de ansiedad.
- Trastorno obsesivo compulsivo y trastornos relacionados.
- Trauma y otros trastornos relacionados con factores de estrés.
- Trastornos disociativos.
- Trastorno por síntomas somáticos y trastornos relacionados.
- Trastornos de la alimentación.
- Trastornos del sueño-vigilia.
- Disfunciones sexuales.
- Disforia de género.
- Trastornos del control de impulsos y conductas disruptivas.
- Trastornos por uso de sustancias y trastornos adictivos.
- Trastornos neurocognitivos.
- Trastornos parafílicos.
- Trastornos de personalidad.
En otra ocasión, ahondaremos dentro de cada uno de estos grandes grupos de Trastorno Mental. Pero vamos a ver ¿qué implica el uso o, mejor dicho, el mal uso de este manual?
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Los cambios significativos o novedades del DSM V
Podríamos decir que esta última Edición, la cual vino a reemplazar el DSM-IV-TR, ofrece algunos cambios significativos:
- Reconceptualización del síndrome de Asperger como un Trastorno del Espectro Autista.
- Eliminación de los subtipos de la Esquizofrenia.
- Supresión de «exclusión de duelo» de los Trastornos Depresivos.
- Modificación de la denominación del Trastorno de Identidad de Género por «Disforia de Género».
- Corrección del plan de intervención terapéutica de la Disforia de Género.
- La adhesión del Trastorno por Atracón como un Trastorno de la Conducta Alimentaria.
- El renombre y la reconceptualización de parafilias a trastornos parafílicos.
- La remoción del sistema multiaxial;
- La separación de «trastornos no especificados en otra categoría» en «trastornos específicos» y «trastornos no especificados«.
¿Cuál es el problema del DSM V?
En definitiva, no se han añadido nuevos trastornos. Lo que sí se ha hecho ha sido una reestructuración de los ya existentes. En otras palabras, hay cambios significativos en lo que concierne a la ordenación o la forma de clasificarse estos trastornos mentales. Aunque, por otro lado, en base a las opiniones de bastantes expertos, también se ha bajado el umbral de exigencia para diagnosticar.
Esto puede suponer una tendencia al sobrediagnóstico que es tan perjudicial como el infradiagnóstico, tal y como asume la fundación Acah, en relación a lo que sucede con el TDAH:
El sobrediagnóstico, es decir atribuir el diagnóstico de TDAH a personas que no lo tienen. Por otro lado, el infradiagnóstico o subdiagnóstico, implica dejar sin diagnóstico de TDAH a quien en realidad lo tiene. Ambos casos tienen consecuencias sobre la persona, su familia y el entorno en el que se desenvuelven.
Fundación CADAH
Tal y como puede verse en el diagrama facilitado por la Fundación CADAH, los criterios diagnósticos son una de las causas que están tras el sobrediagnóstico de, en este caso, el TDAH. Las causas del sobrediagnóstico, atribuibles a cualquier otro tipo de Trastorno Mental contemplado en el DSM, podrían ser:
- Criterios diagnósticos: cuando hay pocos criterios suficientes para el diagnóstico se produce sobrediagnóstico y si se elevan los criterios (subiendo la exigencia), puede darse un infradiagnóstico.
- Criterio clínico sin formación suficiente: cuando el Psicólogo Especialista en Psicología Clínica (PEPC) no tiene la formación suficiente como para aplicar el criterio del DSM de forma adecuada al caso que le viene.
- Dificultades de definir los límites con el desarrollo típico o los límites de normalidad: atribuible al TDAH o a cualquier otro tipo de Trastorno Mental contemplado en el DSM
- Investigación poco profunda: cuando no se conoce lo suficiente la naturaleza del problema, por ejemplo, dejándonos llevar por la hegemonía del Manual.
- Otras causas: En este grupo de causas podría entrar el tema de los intereses de las farmacéuticas que hay tras el interés en sobrediagnosticar o en inventar nuevos trastornos mentales.
Las limitaciones del uso del Manual y sobrediagnóstico
Algunos expertos criticaron la edición antes y después de que se publicara formalmente. Alegaban que muchas de las revisiones y modificaciones que se habían hecho en el DSM-5, en realidad, no se sostenían en evidencias empíricas. Apoyaban el hecho de que había una reducida confiabilidad interjuez en muchos casos para diversos trastornos descritos y que, por lo tanto, carecían de validez o que podrían estar sometidas al sesgo de confirmación. Además, según las críticas, algunas secciones contenían información confusa o contradictoria, o, incluso, mal redactada.
Y, como por si fuera poco, achacaban que la industria farmacéutica psiquiátrica había influido en alto grado en el contenido del manual, vaya, lo que comentábamos al respecto de los intereses escondidos en el sobrediagnóstico.
Este último punto no estaba falto de justificación, dado que muchos de los integrantes de los grupos de trabajo cuya función principal era la elaboración del manual, tenían conflictos de interés. Básicamente, algunos de los redactores podían haberse dejado llevar por sus relaciones con empresas farmacéuticas a la hora de elaborar los contenidos del Manual DSM5, lo cual no hace sino reforzar la teoría de Allen Frances. A continuación, puedes encontrar en Amazon algunos libros relacionados con el uso y abuso del manual. Pero te recomiendo, especialmente, la lectura de «saving normal» de Allen Frances (redactor del DSM hasta su versión III):
Como el mencionado autor ya premonizaba al renunciar a su plaza dentro del grupo de redactores del manual cuando éste se encontraba en su tercera edición, parece ser que las críticas al Manual sostienen que está ideado para el sobrediagnóstico. Es decir, se redacta para favorecer que los clínicos puedan diagnosticar trastornos en personas normales, basándose en unos criterios que no tienen solidez ni validez clínica. Como consecuencia, las industrias farmacéuticas pueden seguir lucrándose de una sociedad «enferma» y vender más medicamentos con prescripción médica.
Estas críticas dieron lugar a un movimiento en contra y abanderado por diferentes organizaciones de Salud Mental, que reivindicaban una reformulación del manual.
Ejemplos de sobrediagnóstico
Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH)
El TDAH es uno de los trastornos más frecuentemente diagnosticados en niños y adolescentes. Se caracteriza por síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad que son inapropiados para la edad del niño. Sin embargo, ha habido un debate significativo sobre el sobrediagnóstico del TDAH, especialmente en los Estados Unidos, donde las tasas de diagnóstico y la medicación para este trastorno son sustancialmente más altas que en otros países.
Causas del Sobrediagnóstico del TDAH:
- Expectativas educativas y sociales: Las presiones por un rendimiento académico alto y el comportamiento adecuado en entornos escolares pueden llevar a profesores y padres a buscar un diagnóstico de TDAH para niños que simplemente pueden tener estilos de aprendizaje diferentes o ser menos maduros que sus compañeros.
- Variabilidad en la aplicación de los criterios diagnósticos: A pesar de los esfuerzos por estandarizar el diagnóstico a través del DSM-5, la interpretación de los síntomas puede variar significativamente entre diferentes profesionales, llevando a inconsistencias en el diagnóstico.
- Influencia de la industria farmacéutica: La promoción activa de medicamentos para el TDAH por parte de la industria farmacéutica puede haber contribuido a una mayor conciencia y, potencialmente, a un diagnóstico más frecuente del trastorno.
Consecuencias: El sobrediagnóstico del TDAH puede llevar a la medicación innecesaria de niños y jóvenes, exponiéndolos a posibles efectos secundarios sin una justificación clara. Además, etiquetar a un niño con un diagnóstico psiquiátrico puede tener impactos a largo plazo en su autoestima, su identidad y cómo son percibidos y tratados por otros.
Solución: Para abordar el sobrediagnóstico del TDAH, se recomienda una evaluación exhaustiva que incluya múltiples fuentes de información (observaciones de los padres y maestros, evaluación psicológica) y que considere el amplio rango de comportamiento normal infantil. Asimismo, es crucial fomentar estrategias de manejo conductual y apoyos educativos que no dependan exclusivamente del tratamiento farmacológico.
Trastornos del Espectro Autista (TEA)
El diagnóstico de los Trastornos del Espectro Autista ha visto un aumento significativo en las últimas décadas. Si bien parte de este aumento puede atribuirse a una mayor conciencia y comprensión de la condición, también ha habido preocupaciones sobre el sobrediagnóstico. Esto puede deberse a la ampliación de los criterios diagnósticos, mayor sensibilización y, en algunos casos, a la búsqueda de acceso a servicios y apoyos educativos específicos.
Trastornos de Ansiedad
Los trastornos de ansiedad son altamente prevalentes y pueden tener un impacto significativo en la vida de quienes los padecen. Sin embargo, existe la preocupación de que las reacciones normales al estrés y la ansiedad cotidiana a veces sean patologizadas y diagnosticadas como trastornos de ansiedad. Esto puede llevar a un tratamiento innecesario, incluida la medicación, para personas que podrían beneficiarse más de estrategias de afrontamiento y apoyo psicológico.
Trastorno Bipolar
El trastorno bipolar es una condición seria que implica cambios significativos en el estado de ánimo, energía y capacidad de funcionamiento. Sin embargo, ha habido un debate sobre el posible sobrediagnóstico del trastorno bipolar, especialmente en niños y adolescentes. Parte de la preocupación radica en la dificultad de distinguir entre el comportamiento típicamente volátil de la adolescencia y los verdaderos síntomas bipolares, lo que puede llevar a diagnósticos erróneos y tratamientos inadecuados.
Depresión
La depresión es otro trastorno donde el sobrediagnóstico es una preocupación, especialmente porque los síntomas, como la tristeza y el desinterés, pueden ser parte de la gama de experiencias humanas normales en respuesta a eventos de la vida. El riesgo de sobrediagnóstico puede aumentar la prescripción de antidepresivos cuando podrían explorarse alternativas no farmacológicas, como la terapia cognitivo-conductual o cambios en el estilo de vida.
La Antipsiquiatría
Recordemos que no es un movimiento de inicio brusco, sino que ya con los coetáneos de Goffman y Foucault se empezaron a asentar la necesidad de esta revolución con la ayuda de Rosenhan (1973), con su «On being sane in insane places» (Rosenhan, 1973), que puedes descubrir a continuación:
Una evolución que, en realidad, deberíamos poder apreciar desde la Edad Media, cuando enfermos mentales y mendigos eran recluidos en las guarderías «sanatorias», sin ninguna atención médica hasta que llegó Phillipe Pinel, quien concienció que a cada tipo de problemática había que corresponderle con unos cuidados específicos determinados. Así nos dejó testigo de ello con su Nosografia filosófica o Método del análisis aplicado a la medicina (Pinel, 1798), estableciendo cuáles debían ser los fundamentos del diagnóstico psiquiátrico moderno, al vincular el método analítico con la tradición hipocrática. Todo ello, y aunque parezca contradictorio si hablamos del movimiento antipsiquiátrico.
Philippe Pinel y las bases del diagnóstico psiquiátrico moderno
Pinel fue el primero que quitó las cadenas de los «locos»… promovió la abolición de los sanatorios cuando éstos consistían en «contenedores» o «cárceles» para mendigos, enfermos y «locos». Dijo «a cada tipo de persona, una atención personalizada» y agrupó a los «locos» por categorías. Fue el inicio de la clasificación axiológica de los trastornos mentales que conocemos hoy día. Lideró, así, un «camino hacia la luz» (Lee, 1945), favoreciendo la abolición de aquel concepto de sanatorio y elevando a humanos a los enfermos. Y, lo que era casi más importante, demostró que, «en el paciente ‘alienado‘ persisten trazas de razón que permiten restablecer, en una especie de alianza terapéutica, el diálogo interrumpido por la locura, y se interesó por la reglamentación de la institución hospitalaria psiquiátrica». Te recomiendo mucho el siguiente podcast de Rtve, de Nuria Martínez Medina (Radio 5), titulado » (20 de mayo de 20211):
Podcast sobre Phillipe Pinel
Hablando de alienados, deberíamos mencionar también el viaje de no retorno en el famoso navío de la locura, que fue representado por el arte pictórico en más de una ocasión. Efectivamente, en la edad media, eran protagonistas la piedra de la locura y el maldito navío, o los centros donde recluían, sin orden ni criterio, a enfermos de poleo, ‘locos’ y mendigos, como escoria. Pero Pinel llegó a la institución para cambiarla desde dentro, liberando de sus cadenas (no metafóricamente hablando) de quienes, por su condición de enfermos, se temían conductas peligrosas.
Llegados a este punto, habrás visto lo complejo y lento que ha sido este proceso, desde que los enfermos fueran considerados como alimañas hasta el punto en el que nos encontramos, en el que ya son considerados «sujetos de Derecho». Puedes leer mi TFG, en cuya introducción y justificación del tema desarrollo estas cuestiones con mayor complejidad y detenimiento. En él podrás conocer a Allen Frances, si no es que ya lo conocías.
Conclusiones
El sobrediagnóstico en psicología y psiquiatría no solo conlleva el riesgo de tratamientos innecesarios y sus potenciales efectos secundarios sino que también puede afectar la autoimagen de una persona y cómo es vista por la sociedad. Abordar estas cuestiones requiere un enfoque equilibrado que valore la complejidad del comportamiento humano y promueva intervenciones basadas en evidencia sólida.
Estos ejemplos subrayan la importancia de la precisión diagnóstica y la necesidad de considerar cuidadosamente el contexto individual y ambiental antes de hacer un diagnóstico. También resaltan la relevancia de enfoques de tratamiento diversificados que incluyan, pero no se limiten a, la farmacoterapia.
Recomendaciones bibliográficas
Yo ya llevo años nutriéndome de este movimiento antipsiquiátrico y no me cabe dudas de que, en cuanto te pongas a leer algunas de las obras que te recomiendo y a husmear en él, a ti también te va a conquistar. Seguro que te sientes muy identificado con sus autores y sus inquietudes. Puedes leer más sobre este movimiento de la Antipsiquiatría en algunos artículos como los siguientes:
- Robbins, Kamens y Eikins (2017): DSM-5 Reform Efforts by the Society for humanistic Psychology, con https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0022167817698617
Puedes comprar algunos libros interesantes en Amazon que están en contra de la Psiquiatría o que demuestran que el DSMV no es del todo objetivo. Por ejemplo:
| Título del libro | Autor |
|---|---|
| ¿Por qué creemos en mierdas? | Ramón Noriegas |
| La invención de trastornos mentales: ¿Escuchando al fármaco o al paciente? | Héctor González Pardo y Marino Pérez Álvarezf |
| Nadie es normal | Jordi Sánchez |
| Cómo repensar la salud mental | Bernard Guerin |
| Saving Normal | Allen Frances |